県外での里帰り出産や入院などの理由により、やむを得ず伊奈町の予防接種実施医療機関以外で定期予防接種を受ける方を対象に、予防接種費用の全部または一部助成（償還払い）を行います。助成を受けるためには、接種前に「予防接種依頼書」の交付を受ける必要があります。

「予防接種依頼書」とは、伊奈町が実際に接種を行う医療機関に対して、予防接種の実施を依頼する書類です。依頼をした予防接種により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、伊奈町が事務手続きを行うという内容のものです。

※依頼書の発送までに2週間程度を要しますので、期間に余裕をもってご申請ください。

以下の（1）～（4）のいずれかに該当する方が対象となります。
 （1）里帰り出産その他の事情により、一定期間町外に居住する者
 （2）疾病等の事情により、町が委託した医療機関での予防接種が困難な者
 （3）町外の施設に入所または医療機関に入院している者
 （4）その他町長が必要と認める者

※1.事前に予防接種依頼書の交付を受け、対象年齢や適切な接種間隔を守って接種したものに限ります。

※2.任意予防接種は費用助成の対象外となります。

「町で定めている償還上限額」と「実際の接種費用の額」を比較し、どちらか少ない額が助成の対象となります。（予防接種費用が全額無料になるわけではありません。）

※「町で定めている償還上限額」は、各年度（4月1日から翌年3月31日まで）で変更になる場合があります。接種日時点の年度の償還上限額が適用になりますので、ご注意ください。

予防接種を受けた日から6か月を経過する日まで　（例 4月1日に接種した場合は9月30日まで）

※申請内容や提出書類に不備がある場合、申請期限を過ぎてしまう場合がありますので、早めに申請をお願いします。

(1)接種を希望する医療機関に、住民登録のない場合でも予防接種を受けることが可能か確認し、了承を得てください。

(2)当課窓口まで申込をしてください。依頼書を発行します。

(3)当課から連絡を受けた後、医療機関に予約をします。接種当日、伊奈町の予診票を使用し、予防接種を受けます。

(4)医療機関に予防接種で係る費用を全額お支払いください。 必ず医療機関から領収書・伊奈町の予診票（2枚複写の1枚目）を受け取ってください。

(5)予防接種を受けた日から6か月以内に、必要書類をそろえ、当課に申請してください。

1．伊奈町定期予防接種申込書（必要事項をご記入ください。）

1．伊奈町定期予防接種費用助成金交付申請書

2．伊奈町定期予防接種費用助成金請求

　（※1〜2は申込後に配布します）

3.医療機関が発行した領収書、明細書等

4.予診票の原本（2枚複写の1枚目　右上に「町提出用」と記載があるもの）

5.振込先の口座がわかるものまたは写し（通帳、キャッシュカード等）

6.母子健康手帳の写し（以下の2点もしくは3点）

　(1)被接種者の氏名、生年月日が記載してあるページ　

　(2)予防接種の記録が記載されているページ（ワクチンの接種日やロット番号などが記載してあるページ）

　(3)出産予定日が記載してあるページ※妊婦のRSウイルスワクチンの場合

　※（2）は予防接種済証でも代用可能です

7.印鑑（朱肉を使うもの）

伊奈町健康増進課（保健センター）
月曜日〜金曜日　午前8時30分〜午後5時15分　（祝日除く）